ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9957

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมการออกตรวจประเมินขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-08-2550 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 10-08-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. น.ส.อัจฉรา วัชราสิน 3. นางเนตรวิไล พิทูลทอง

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน