ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9847

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านขลอด

เพื่อ --ตรวจฟันเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-07-2550 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 12-07-2550 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน