ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 9076

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ. ชลบุรี

เพื่อ --อบรมวิชาการ มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 05-02-2550 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 08-02-2550 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุภาวดี จันทภูมิ 2. ชลทิชา ฤทธิเรือง 3. นราพร เฉลยไตร

4. เดือนฉาย รัตโนสถ 5. วรรณี กระจ่างโยธิน

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน