ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8616

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเรื่องกลไกการชดเชยความเสียหายจากบริการสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-11-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-11-2549 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธชชล สินธุวรการ 2. เบญจวรรณ ธรรมปัญญวัฒน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน