ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8586

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ. ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเรื่องการติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากผลิตภัณฑ์สุขภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2549 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-11-2549 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศุจิกา ศรีวรากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน