ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8287

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --refer มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-09-2549 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 06-09-2549 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกัญญา ปานสุวรรณ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน