ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8286

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ -ฉุกเฉิน-อบรมสมรรถนะพยาบาลอุบัติเหตุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 05-09-2549 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-09-2549 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. น.ส.แน่งน้อย เลี่ยงความชั่ว 3. นางดลหทัย หยอยสระ

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน