ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 8035

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชายแดนจังหวัดตราด

เพื่อ - กัมพูชา-ส่งผู้ป่วยต่างด้าวกลับชายแดนตราด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-07-2549 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 02-08-2549 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจารุพัฒน์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน