ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 65

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแอมบาสซาเดอร์จอมเทียน

เพื่อ --ประชุมวิชาการโครงการวัคซินเอดส์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-09-2547 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 17-09-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.ศิรินี 2. อิงอร 3. เพชรา

4. จิตสุภา 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน