ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 61

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ส่งจนท.ดูงาน เวลากลับวันที่17กย.47เวลา21.00 น.(จะโทรฯแจ้งอีกครั้ง) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-09-2547 เวลา 04.30 ถึงวันที่ 15-09-2547 เวลา 07.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางสุรินทร์ โชติธรรม 3. นางสาวอัจฉรา วัชราสิน

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน