ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 54

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนKM1,นาจอมเทียน

เพื่อ --ประเมินร้านอาหารสะอาด รสชาติอร่อย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-09-2547 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 13-09-2547 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. กนกเพชร จันทร์วัฒภัณฑ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน