ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5355

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลชลบุรี มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 31-07-2548 เวลา 18.10 ถึงวันที่ 31-07-2548 เวลา 20.20

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายบุญยืน ยินดี 2. นางโสภา ปริตตะอาชีวะ 3. นายโชคชัย

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน