ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5217

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่ใน ต. พลูตาหลวง , ตลาด กม.10

เพื่อ --ออกเสียงตามสายรณรงค์โครงการลด ละ เลิก อบายมุขในวันเข้าพรรษา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-07-2548 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 20-07-2548 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นเรศ ผ่องผิวเผือก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00124 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน