ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 52

วันที่ประเมิน 18/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ธกส.พัทยา

เพื่อ --ไปเบิกเงินที่ธนาคาร มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-09-2547 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุรินทร์ โชติธรรม 2. สมร อุตะมะ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน