ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4926

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ทำการผู้ใหญ่บ้านหมู่ 6 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกหน่วยรักษาพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2548 เวลา 14.45 ถึงวันที่ 29-05-2548 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. นางกรองทอง อ่วมลาภเอก 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน