ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4619

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานประกันสุขภาพถ้วนหน้าหนี้ค้างชำระและตรวจสอบเวชระเบียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-03-2548 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 23-03-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมร อุตะมะ 2. นางเกษร พลูเจริญ 3. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน