ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4485

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศสช.กม. 1

เพื่อ --ซ่อมปนะตู มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-01-2548 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 27-01-2548 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมพงษ์ เวียงแก้ว 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00160 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน