ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4470

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร. เขาบายศรี

เพื่อ --ตรวจฟันนักเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-01-2548 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 26-01-2548 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต ทญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน