ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4368

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์บริการโลหิต สภากาชาดไทย จ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปเอาเลือด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-12-2547 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 08-12-2547 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน