ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37723

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เรือนจำพิเศษพัทยา

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ สำหรับผู้ต้องขัง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-04-2569 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 29-04-2569 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. ทพญ.สกรรัตน์ มะลิมาตย์ 3. ผชทพ.พนิดา วันนู

4. ผชทพ ชลิดา ศร๊ม่วงกลาง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน