ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37702

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) จุดตรวจทางหลวง กม.2

เพื่อ อื่นๆ --ตรวจเยี่ยมจุดตรวจบริการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-04-2569 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 14-04-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.คุณากร วงศ์ทิมารัตน์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน