ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37694

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ วัดญาณ

เพื่อ ส่งเอกสารราชการ --ส่งเอกสารไปสสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-04-2569 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 10-04-2569 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน