ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37690

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี ศูนย์วิทยา ชลบุรี

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย ส่งlab มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 08-04-2569 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 08-04-2569 เวลา 15.39

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน