ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37679

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ อื่นๆ --อบรมพัฒนาศักยภาพทีมปฏิบัติการด้านอาชีวะอนามัยระดับจังหวัดและระดับอำเภอ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-04-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-04-2569 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน