ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37647

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรีกาชาดชลบุรีสสจชลบุรี

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วยส่งเอกสารเบิกเลือด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2569 เวลา 13.20 ถึงวันที่ 01-04-2569 เวลา 16.25

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน