ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37646

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร

เพื่อ อื่นๆ --ออกตรวจ รพ.สต.แสมสาร มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 24-04-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.วิสมนทิพย์ ถิ่นทวี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน