ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37644

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พัทยาปัทมคุณ

เพื่อ ประชุม/อบรม --โรคหลอดเลือดสมอง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2569 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 03-04-2569 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.วรัชญ์ สวัสดีมี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน