ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37640

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านแสนสุขเขตบางเสร่

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2569 เวลา 23.10 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 23.50

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน