ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37632

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ สต หนองหัวแรด ศูนย์เกาะล้าน

เพื่อ ประชุม/อบรม --ตรวจมาตรฐานปฐมภูมิ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 31-03-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-03-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. ยุวธิดา ควรการ 3. ปารดา ถนอมศรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน