ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37631

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่อ.สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-03-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 02-04-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวประภัสสร แดงดีมาก 2. นางเยาวลักษณ์ พนักศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน