ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37558

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --งานระบาดวิทยา มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-03-2569 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 27-03-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 2. วิภาวี แสนโคตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน