ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37522

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บ้านเขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากในคลีนิกเด็กดี WBC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-03-2569 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 01-04-2569 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวจิราพร กุลดร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน