ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37517

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี

เพื่อ Refer --รับคนไข้กลับจากรพ ชลบุรี มารพ สัตหีบกม10 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-03-2569 เวลา 13.40 ถึงวันที่ 16-03-2569 เวลา 16.20

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน