ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37515

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ลงเยี่ยมบ้าน ม.2 ต.สัตหีบ

เพื่อ อื่นๆ --เยี่ยมบ้านผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-03-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 18-03-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุพัตรา ท้วมไทย 2. น.ส.พรชนิตว์ ฉัตรจิรมณีกุล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน