ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37514

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --ออกเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-03-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 19-03-2569 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุดารัตน์ เตชนรารัตน์ 2. เยาวลักษณ์ พนักศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน