ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37486

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช แอม 7

เพื่อ อื่นๆ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 7 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-03-2569 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 15-03-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ ปานแดง 2. นพัตธร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน