ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37478

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลากลาง ชลบุรี

เพื่อ ส่งเอกสารราชการ --ส่งเอกสาร งานตรวจสอบ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-03-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-03-2569 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. - 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน