ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37425

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ อื่นๆ --ออกตรวจ รพ.สต.นาจอมเทียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2569 เวลา 11.20 ถึงวันที่ 10-03-2569 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.คุณาธิป แสงกระจ่าง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน