ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37422

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบรมที่รพ.พานทอง

เพื่อ ประชุม/อบรม --อบรมที่รพ.พานทอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2569 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 10-03-2569 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.พรชนิตว์ ฉัตรจิรมณีกุล 2. น.ส.จุฑามาศ ศรีษะโคตร 3. น.ส.ชิชญาสุ์ นาแจ้ง

4. 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน