ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37407

วันที่ประเมิน 17/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมมารวยการ์เด้น บางเขน

เพื่อ ประชุม/อบรม --อระชุมการให้รหัส Icd10 มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2569 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 06-03-2569 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 2. สุกันยา คงสวัสดิ์ 3. อุราทิพย์ เศรษฐีพ่อค้า

4. จันทกานต์ บุญยะบุตร 5. จิตตินันท์ สินธุ

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน