ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37405

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพนัสนิคม และศูนย์พัฒนาด็กเล็กเทศบาลเมืองพนัสนิคม

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมเชิงปฏิบัติการ การแก้ไขปัญหาโรคฟันผุในเด็กปฐมวัยด้วย SMART Technique มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-03-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวจิราพร กุลดร 3. นางสาวปวรรัตน์ โสกุล

4. นางสาวลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 5.

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน