ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37386

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ Refer --OPD ตามนัด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-03-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุญสม ลบเอี่ยม 2. น.ส.จุฑามาศ ศรีษะโคตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน