ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37384

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาล พลูลตาหลวง

เพื่อ Refer --รับผู้ป่วยล้างไต มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-03-2569 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 03-03-2569 เวลา 14.20

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน