ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37376

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ล้างไต ศูนย์ราชพฤษ

เพื่อ อื่นๆ --ล้างไต มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-03-2569 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-03-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา นามรักษา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน