ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37370

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชมรมผสอ.หมู่2

เพื่อ ชุมชน --เป็นวิทยากร มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-03-2569 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 04-03-2569 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส ลดาวัลย์ พูนยิ่งยง 2. 3. น.ส ฉัตรชนก สาระพากร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน