เลขที่ขอ
37369
วันที่ประเมิน
16/04/2569
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต วัดเขาคันธมาทน์
เพื่อ
ชุมชน
--ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กwbc
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
02-03-2569
เวลา
08.15
ถึงวันที่
04-03-2569
เวลา
11.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
น.ส จิราพร กุลดร 2.
น.ส สุภาพร พิมพ์โล้น 3.
น.ส ฉัตรชนก สาระพากร
4.
5.
พนักงานขับรถ
วิรัช สุดวิลัย
ทะเบียนรถยนต์
งจ4618
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
