ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37362

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-03-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 06-03-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา 2. นางสาวนงคราญ คำมงคุณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ฉค6266

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน