ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37332

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ พัทยาปัทมาคุณ

เพื่อ Refer --รับคนไข้กลับจาก รพ พัทยาปัทมาคุณ มารพ สัตหีบกม.10 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-02-2569 เวลา 20.30 ถึงวันที่ 24-02-2569 เวลา 21.50

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน