ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37326

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บางเสร่

เพื่อ อื่นๆ --นำเครื่องตรวจตาจากรพ.สต.บางเสร่มาไว้ที่รพ.สต.เตาถ่าน มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 24-02-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-02-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน