ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 37303

วันที่ประเมิน 16/04/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เตาถ่าน เขาคันธมาทน์ โค้งวันเพ็ญ แสมสาร

เพื่อ ประชุม/อบรม --รถตู้14ที่นั่ง มีคนนั่ง 14 คน

ในวันที่ี่ 21-02-2569 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-02-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. ธัญรัตน์ ปานแดง 3. อัญขลี ศรีเพริศ

4. นันทวัฒน์ 5. อัจฉรา

พนักงานขับรถ

สืบสกุล ศรีพลกรัง ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน